Dokumentation ist wichtig weil:
- rechtliche Absicherung
- Darstellung Pflegebedarf
- individuell-ressourcenorientierte Pflege
= Qualitätssicherung
- Infoaustausch
- gesetzliche Verpflichtung
- Nachweis der Leistung die erbracht wurde
Ressourcen
Fähigkeiten-Fertigkeiten die der Mensch zur Bewältigung seiner Situation hat.
geistige: weiß um die Gefahr
körperlich/physisch: kann das Gesicht selber waschen
Sozial: Tochter
finanziell: wirtschaftliche Hilfsmittel
Dokumentation
= Sammlung aller relevanter Information des Bewohners
Protokolle der Dokumentation
Pflichtformulare
- Medikamentenplan, Bedarfsplan
- Vitalwerte
- Biografiebögen
- soziale Betreuung
- Leistungsnachweis
- ärztliche Kommunikation
- Stammblatt
- Pflegeplanung
- Pflege(Anamnese)=systematische Befragung
Zusatzformulare
- Trink-Ernährungsprotokoll
- Bilanz
- Sturzbogen
- Lagerungsplan
- Schmerzskala
- Hygienebogen
- Wunddokumentation
Grundaspekte der Dokumentation
- zeitnah
- lückenlos
- leserlich
- Datum/Uhrzeit/HZ=Handzeichen
- leserlich schreiben/Fehleintrag sichtbar
- wertfrei und objektiv
- Dokumentation echter Stift
- kein Tipp-ex
- lückenlos
- jede Dokumentation seiner Leistung
Dokumentenstatus!!!!!!!!!!!!!!!!
Datenquellen
direkt: vom Bewohner selbst
subjektive Daten: Empfindungen-Gefühle des Patienten
indirekt: Drittperson und Dokumente
objektive Daten: überprüfbar
Pflegebericht
- Besonderheiten/Vorkommnisse /Beobachtungen
- Hautbeschaffenheit
- Veränderung Stuhlgang/Urin
- körperliche und geistige Veränderungen ( positiv/negativ )
- Veränderung des Eß-und Trinkverhalten
- Schlafverhalten
- Befindlichkeiten-Schmerz
- soziale Aktivitäten mit Reaktionen
- Grad der Orientierung ( räumlich, zeitlich, Personen, Situationen )
- Abwesenheit
- aktuelle Kleidung bei Hirnlauftendenz
- Ablehnung von pflegerischen Maßnahmen
- eingeleitete Maßnahmen: z.B Bewohner hat über Kopfschmerzen geklagt = hat folgende Medikation erhalten
Beispiele/Übungen/Formulierungen
1. Frau Müller konnte heute gut bei der Körperpflege mithelfen
2. Herr Gerne hat gegessen
3. Herr Wöllner hat heute viel geklingelt
4. Herr Naci hat gut getrunken
5. Frau Rose geht es gut
zu 1. Frau Müller hat sich heute bei der Grundpflege eigenständig die Zähne geputzt und die Haare gekämmt
zu 2. Herr Gerne hat heute 2 Brötchen gegessen ( verweigert sonst )
zu 3. Herr Wöllner hat heute 8 mal geklingelt, weil er zur Toilette mußte Urinieren ( heller Urin ), ( FK informiert, Freunde und so ), Schmerzen beim Wasser lassen
zu 4. Herr Naci hat heute alle im angebotenen Getränke getrunken ( zum Frühstück, Kaffee usw )
zu 5. Frau Rose schien heute gut gelaunt, hat bei der GR alte Volkslieder mitgesungen. Sie schien gut gelaunt und erzählte das ihre Tochter aus dem Urlaub zurück sei und sie bald besuchen kommt
Situation/praktische Prüfung/wie formuliere ich?
Situation:
- Frau Schneider
- nicht gut geschlafen
- linke Ferse ---> wegdrückbare Rötung ca. 1x1 cm Durchmesser
Was schreibe ich in Pflegedokumentation?
Bewohner gibt an, die Nacht nicht gut geschlafen zu haben, da sie sehr aufgeregt wegen meiner Examensprüfung war, an der sie mit teilgenommen hat. Ich habe sie bei der Morgenpflege unterstützt ( Pflege verlief reibungslos ) und eine Rötung an der linken Ferse beobachten können ( sie gab Schmerzen an ). Habe FK Frau Steinke informiert.
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